La salut pública és, des de fa dècades, un dels camps més reveladors on es manifesta la veritable capacitat d’un Estat per garantir el benestar de la seva ciutadania. La evidència acumulada per la medicina social, l’economia de la salut i les ciències polítiques ha demostrat de manera contundent que la salut d’una població depèn en gran mesura de factors que van molt més enllà dels hospitals, les clíniques i els laboratoris. L’educació, l’ingrés econòmic, l’habitatge digne, l’alimentació adequada, l’ocupació estable, la qualitat del medi ambient, l’accés a aigua potable i sanejament, i les condicions socials en general expliquen una part substancial de les diferències en malaltia i esperança de vida. Però entre tots aquests determinants hi ha un que sovint es passa per alt o, pitjor, es manipula amb finalitats partidistes: el poder polític. De qui participa en ell, de qui decideix sobre ell i de quina capacità tenen les comunitats per fer valer els seus drets enfront de les institucions.
Reconeixre que la salut és un dret humà fonamental i que correspon a l’Estat promoure activament les condicions perquè aquest dret es pugui exercir és una premissa que ha de ser inqüestionable. Una ciutadania informada, organitzada i amb possibilitats reals de participar en les decisions públiques té el potencial de millorar substancialment la seva pròpia salut. Aquesta idea no és nova ni polèmica per seva. El que sí que genera debats profunds i tensions legítimes és el moment en què la utilització de la salut com a eina de construcció política creua la frontera entre el servei públic i l’instrumentalització partidista. Es tracta d’una distinció subtil però decisiva, i la seva correcta delimitació determina si els recursos destinats a la salut realment salven vides o simplement alimenten maquinàries electorals.
La reforma territorial de la salut i la tensió entre atenció i mobilització
La discussió sobre la instrumentalització política de la salut no és un fenomen nou en la història recent de la regió. De fet, va acompanyar durant anys la gestió de Gustavo Petro a l’Alcaldia de Bogotà i va reaparèixer amb major dimensió i complexitat durant la seva Presidència. La concepció territorial de la salut que va impulsar va atorgar una importància central a equips que arribaven directament a les llars i les comunitats, identificaven necessitats concretes i acostaven la institucionalitat sanitària a la població més vulnerable. L’objectiu declarat era clar i, en principi, defensable: buscar al malalt abans que aquest arribés a un estat greu als centres hospitalaris, anticipant riscos i facilitant l’accés a cures preventives.
No obstant això, la pregunta crucial sorgeix precisament quan, al voltant del component estrictament sanitari, s’incorporen nombrosos agents comunitaris, gestors i personal no asistencial la funció dels quals comprèn organització, enllaç i mobilització de les comunitats. El fet que aquestes persones no siguin professionals de la salut no converteix automàticament la seva activitat en il·legítima, perquè l’atenció primària de salut necessita treball comunitari com a pilar indispensable. Les xarxes de suport local, els promotors de salut i els treballadors de base són elements reconeguts en qualsevol model robust d’atenció primària. Però quant més s’allunya la funció d’aquests agents d’una intervenció sanitària verificable i mesurable, major ha de ser l’exigència de demostrar quins resultats concrets de salut produeix la seva tasca.
I aquí és on apareix el veritable problema que ha de preocupar tant als gestors públics com a la societat civil. Si es destinen recursos públics de gran magnitud a aquests programes, el Govern té una obligació ineludible de demostrar quantes malalties van ser prevenides, quins riscos van disminuir, quins indicadors epidemiològics van millorar i quin va ser el benefici obtingut per cada pes invertit. No és suficient comptabilitzar equips conformats, hogars visitats o persones contractades. Aquells són indicadors d’activitat administrativa, no de resultats sanitaris. Un equip de cent treballadors comunitaris que visita mil llars no genera valor sanitari per se si no es pot demostrar que les famílies ateses tenen menys probabilitats de caure en malalties evitables, menors tasques hospitalàries o una atenció més oportuna quan la necessitat sorgeix.
La línia fina entre salut pública i intermediació política
L’exigència de rendició de comptes ha de ser encara major quan aquests programes construeixen relacions directes entre el Govern i les comunitats. Aquesta proximitat, legítima i necessària en un model d’atenció primària robust, pot funcionar com una eina útil de salut pública, però també té el potencial de transformar-se en una poderosa estructura d’intermediació de favors polítics. El contacte directe amb la ciutadania, la capacitat de respondre a necessitats immediates i la creació de vincles de confiança són recursos que, fora del seu context sanitari, poden esdevenir instruments de pressió electoral o de reconeixement polític. Precisament per això han d’existir criteris tècnics rigorosos de contractació, traçabilitat completa del gasto, indicadors independents i avaluacions sistemàtiques que permetin descartar, amb evidència sòlida, que els recursos destinats a la salut estiguin finançant, directa o indirectament, estructures de caràcter polític que utilitzen la benevolència de l’Estat com a cobertura per a activitats partidistes.
La distinció no és merament acadèmica ni burocràtica: té implicacions reals per a la vida i la salut de milions de persones. Quan els recursos sanitaris es desvien cap a finalitats polítiques, no només es perd eficiència en l’atenció mèdica; es genera una distorsió estructural que afavoreix les comunitats amb major capacitat d’organització política sobre les que simplement necessiten atenció mèdica. És a dir, la instrumentalització de la salut no només és ètica qüestionable: és sanitàriament perjudicial, perquè desvia recursos escassos de les poblacions que més els necessiten cap a dinàmiques de poder que res tenen a veure amb la prevenció de malalties o la promoció del benestar.
En un context on la crisi sanitària global ha posat de manifest la fragilitat dels sistemes de salut i la importància de la confiança institucional, la temptació de convertir la salut en moneda de canvi polític resulta especialment perillosa. La salut no pot ser un instrument de poder; ha de ser un objectiu de política pública. I per garantir que ho sigui, cal una societat civil vigilants, una premsa compromesa amb la verificació i una administració pública disposada a sotmetre’s a criteris tècnics que superin qualsevol consideració electoral. La prova final no és quantes persones es van contractar ni quantes comunitats es van organitzar, sinó si la gent està més sana, viu més anys i accedeix a una atenció de qualitat.
Combinar salut i política no és inherentment dolent; de fet, tota política sanitària és, per definició, una decisió política. El que cal és que aquestes decisions estiguin guiades per evidència científica, transparència total i avaluació independent, no per conveniències electorals. Quan un govern utilitza la salut com a eina de mobilització, està apostant per una il·lusió: que la gratitud dels beneficiaris es converteixi en suport polític. Però la gratitud no és un vot, i la necessitat mèdica no és una militància. La salut mereix un respecte superior al de qualsevol estratègia de poder.
«La salut és un dret humà fonamental i correspon a l’Estat promoure activament les condicions que permetin exercir-lo. Però els recursos destinats a la salut han de respondre a criteris tècnics, no polítics.»
El repte per a qualsevol administració que pretengui fer de la salut una prioritat real és doble. D’una banda, cal expandir l’atenció cap a les zones i les poblacions més marginades, trencant barreres geogràfiques, econòmiques i culturals que durant dècades han exclòs a milions de persones del sistema. De l’altra, cal fer-ho amb una disciplina de gestió que no toleri la confusió entre allò que és servei públic i allò que és propaganda política. Les comunitats necessiten atenció, no gestors de vots. Els pacients necessiten tractament, no intermediaris. I el pressupost de salut pública necessita rendició de comptes, no opacitat estratègica.
El teixidor social que manté unida una nació no pot ser alhora el fil que lliga els ciutadans a una agenda partidista. La salut pública ha de ser el terreny on la política serveixi a les persones, i no al revés. Quan això s’oblida, el que es perd no és només eficàcia administrativa: es perd la confiança que és la base sobre la qual es construeix qualsevol sistema de salut digne d’un Estat de dret.
En definitiva, la pregunta que haurien de plantejar-se tots els governs que s’aventuren en programes d’atenció comunitària és simple però incòmoda: ¿què han canviat realment aquests programes en la salut de la població? Si la resposta no es pot donar amb dades, indicadors i avaluacions independents, llavors el que s’està financiant no és salut, sinó una altra cosa que porta el nom equivocat. I els ciutadans tenen dret a saber-ho.
El risc de la normalització de l’instrumentalització
Un dels fenòmens més perillosos en la relació entre salut i política és la seva normalització gradual. Quan l’ús dels recursos sanitaris amb finalitats de mobilització política es converteix en una pràctica habitual, les fronteres entre el que és intervenció pública legítima i el que és aprofitament partidista es difuminen fins a gairebé desaparèixer. Els governs que hereten aquests models troben dificultats enormes per desmuntar-les, perquè la xarxa d’actors involucrats —des de líders comunitaris fins a organitzacions de base— s’ha consolidat al voltant d’una lògica que no és sanitària sinó polític-electoral. Desmuntar aquesta estructura requereix voluntat institucional, coratge polític i, sobre tot, un marc legal i tècnic clar que protegeixi la gestió sanitària de les pressions externes.
La comunitat internacional ha assenyalat en nombroses ocasions que la politització de la salut és un factor que afebleix la resposta a emergències sanitàries i mina la confiança pública en les institucions. En moments d’agitació política intensa, el risc s’incrementa exponencialment. Quan l’Estat es veu sotmès a pressions internes o externes, la salut tendeix a ser la primera víctima silenciosa, no pas per manca de recursos, sinó perquè aquests recursos són redirigits cap a usos que res tenen a veure amb la cura de les persones. La crisi sanitària, llavors, no és només un problema mèdic: és un problema de governança.
Per això és imprescindible que les societats desenvolupin mecanismes de control ciutadà que vagin més enllà del simple vot electoral. La participació en la gestió de la salut pública ha de ser una eina de rendició de comptes, no de pressió partidista. Les assemblees comunitàries, els consells de salut i els auditoris participatius són instruments vàlids quan operen sota criteris tècnics i independència política. Quan es polititzen, deixen de ser eines de control per convertir-se en extensions de la voluntat governamental, i el seu valor com a mecanisme democràtic s’esvaeix completament.
La salut és un dret, una necessitat humana fonamental i, en última instància, una mesura de la qualitat democràtica d’un país. No pot ser un terreny de conquesta electoral ni un instrument de poder personal o partidista. El desafiament per a les societats contemporànies és garantir que la política sanitària respongui a les necessitats reals de la població, avaluades amb rigor i transparència, i que cap interés polític prevalgui sobre el dret de tot ésser humà a gaudir del més alt nivell possible de salut física i mental. La prova d’un bon govern no és quantes persones visita, sinó quantes viuen millor.
